YYVIP易游药敏报告不会看？先来搞定这 4 个问题！

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　　药敏报告，是通过检测抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用所形成的报告，实质就是药敏试验（antibiotic susceptibility test，AST）。体外药敏试验是对某种抗菌药物在体内治疗有效性预测的先决条件，并可作为临床上治疗感染性疾病时的重要选药参考。如下图：

　　表示抗菌药物的抗菌活性大小，指在体外培养细菌 18 至 24 小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。

　　常规药物剂量治疗时平均血药浓度即可 MIC 值的 5 倍以上。

　　＞I：intermediate，指病原体微生物对抗生素中度敏感（或称中介）。

　　常规药物剂量治疗平均血药浓度仅可相当于或略高于 MIC 值。提高药物剂量，或者对体内药物浓聚的部位或体液的感染，仍可望获得疗效。

　　药物对病原体的 MIC 高于常规剂量时平均血药浓度，或者病原体能产生灭活药物的酶，则无论其 MIC 值高低，仍应判定此种情况为耐药。

　　＞BAP：Blood Agar Plate，即血琼脂平板，是最常用的增菌（营养）培养基。

　　痰液、肺泡灌洗液培养结果通常以 BAP 培养半定量方式报告，我院微生物室常报告病原菌为 1+ 至 4+。

　　一般来说，合格痰标本（低倍镜下鳞状上皮细胞 10 个而白细胞 25 个）中优势菌中度以上生长（+++），或者合格痰标本中致病菌少量生长但与痰涂片结果一致，或者连续三天内多次痰培养均为同种细菌，或者痰培养阴性但痰涂片镜检发现典型病原菌，也可认为有参考意义。

　　但是，临床上经支气管镜或者人工气道吸取痰液、防污染样本毛刷标本、支气管镜肺泡灌洗液等方式所取标本进行培养时，即使结果低于 3+，也应高度重视。

　　中段尿细菌定量培养 ＞105 CFU/mL 为有意义菌尿，104 ~105 /mL 为可疑阳性，＜104 则为污染可能；但培养出大肠埃希菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌时，即使定量不高，但仍需警惕。

　　多重耐药：multi-drug resistant，简称 MDR，指对 3 类或 3 类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介），有时也叫多耐药。在推荐进行药敏试验的每类抗菌药物中，至少有 1 种不敏感，即可认为对此类药物耐药。如文章开头的中段尿培养所示病原菌。

　　泛耐药：extensively drug resistant，简称 XDR，指除少数几种外，对常用抗菌药几乎全部不敏感。如在上述纤支镜痰标本培养所得的病原菌仅对粘霉素敏感，但对 β-内酰胺类、喹诺酮类、碳青霉素类、四环素类等多种类抗生素均耐药。

　　全耐药：pan-drug resistant，简称 PDR，指对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

　　④ 评估是否需要物理措施、外科干预。不能过分迷信抗生素，很多时候病灶充分引流（吸痰、灌洗、冲洗、手术等）比药物更重要。

　　例如，上述纤支镜痰标本培养及药敏报告是属于一位气管插管后机械通气的老年男性患者，临床上有发热、痰量增多及性状改变等病情变化，血象、C-反应蛋白等炎症指标升高，床边胸片提示双肺新出现多发斑片影，临床诊断应考虑为呼吸机相关性肺炎。

　　但气道分泌物培养及药敏结果告诉我们，不但存在两种病原体，而且还属于泛耐药菌，临床上考虑为肺部混合感染，这个时候，很难去区分哪一个是真正致病菌，制定抗感染方案时一般是首先选定抗生素的种类，再在同种类抗生素里面选定 MIC 值小的抗生素。但是，并非 MIC 值越小越好，基于 PK/PD 原理，选药时需要兼顾抗菌药物在肺组织分布特点、病人基础病、肝肾功能、医疗费用等等因素。

　　例如，虽然报告中指出环丙沙星的 MIC 值 2，但实际在肺泡上皮衬液及肺泡巨噬细胞中的浓度比不过左氧氟沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮类药物，其生物利用度亦较后两者低。

　　此外，当肺部感染是由 XDR 或 PDR 病原菌所致时，可在全身抗菌治疗的基础上联合吸入治疗，如氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星）和多黏菌素 E 等，以增加肺组织局部浓度，提高疗效。

　　因此针对上述患者，可考虑的治疗方案是在充分吸痰/肺泡灌洗的基础上选用静脉滴注美罗培南 2 g q8 h + 雾化吸入阿米卡星 0.4 g qd。

　　需要明确的是，医生是需要临床的！任何只看检验结果、脱离病人而制定的治疗方案，必然是纸上谈兵。

　　社区获得性肺炎指南中有「初始治疗失败」的概念。在 2007 ATS/IDSA CAP 指南中指出，15% CAP 患者对于初期经验性抗感染治疗无反应，称为无反应性肺炎（Nonresponding pneumonia）。2016 年中国成人 CAP 诊治指南指出，初始治疗失败时需要常规监测痰培养及肺部影像学改变，以寻找有无未覆盖到的致病菌或者出现新的病原体。

　　但是，很多时候，临床常常出现根据药敏报告选择的抗生素治疗效果不佳，有可能的原因包括：

　　1. 所培养出来的病原体并非真正的致病菌，这个时候就需要提高送检标本的质量，甚至多次送检；

　　3. 受限于培养的滞后性，当病原体短时间内发生变迁，导致病原体结果与患者病情变化在时间上不相匹配。

　　5. 体外药敏条件单一、恒定，体内环境复杂，抗生素体外测试结果与体内反应会存在不一致的地方，因此，临床治疗结果与药敏报告相矛盾时，以临床为主。

　　因此，需要明确的是，体外药敏试验结果 ≠ 体内治疗效果，即药物敏感与否，与治疗效果不能简单地画等号。

　　临床上，不管是定量培养，还是半定量培养，单纯依靠病原培养结果，很难准确鉴别定植还是感染，尤其是半定量培养存在引致假阳性的可能，从而引起不恰当的治疗选择。

　　从事感染性疾病相关学科的医师，需要持续致力于提高微生物思维，提高病原体的评估能力：

　　首先，需要我们了解不同部位感染病原体的流行病学，了解常见病原体的特点和致病特征，把经验性抗感染治疗做到有的放矢，不能肆意妄为，随便覆盖，避免犯方向性的错误；

　　其次，在把握病原体流行病学和药物特点的基础上需要针对每一个病人进行个体化评估，例如治疗社区获得性肺炎的方案不能千篇一律；

　　最后，需要了解耐药病原体的流行状况，合理评估病原体耐药的风险，从而正确选择用药。